Obamacare : comment ça marche ?
Le système de santé américain est très différent du système français. Cet article vous explique simplement ce qu'est l'Obamacare et les garanties qu'il offre.
L'Obamacare : c'est quoi ?
L'Obamacare est une réforme du système de santé américain, votée en 2009 sous le Président Obama et appliquée à partir du 1er janvier 2014. Elle a pour but d'améliorer la protection sociale des américains, notamment pour ceux qui n'ont pas les moyens d'avoir une assurance couvrant leurs frais de santé.
Elle impose à tous les foyers américains (incluant les résidents étrangers) de posséder une assurance santé avec des garanties minimum ou de s'acquitter d'une taxe proportionnelle à leurs revenus.
En contrepartie, l'Obamacare permet aux foyers les plus modestes de bénéficier d'une assurance santé accessible avec une couverture minimum sur les remboursements de soins de santé.
En janvier 2019, le président Trump a limité l'Obamacare en supprimant cette taxe (elle reste cependant en vigueur dans quelques états).
Cette réforme concerne les américains et les résidents fiscaux travaillant aux USA depuis au moins un an.
L'obamacare est aussi appelé "Patient Protection and Affordable Care Act" (ACA).
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Quels sont les soins minimums imposés par l'Obamacare ?
Toutes les assurances santé “compatibles” Obamacare doivent proposer une couverture sur les soins suivants (source : HealthCare.gov) :
Soins ambulatoires
Services d'urgence
Hospitalisation (incluant chirurgie et nuit à l'hôpital)
Soins pour les femmes enceintes, à la maternité et pour les nouveaux nés
Soins pédiatriques, incluant les soins dentaires et ophtalmologiques
Santé mentale et soins liés à l'usage de drogues
Prescription de médicaments
Services et matériel de rééducation (permettant de retrouver de meilleures conditions mentales ou physiques)
Examens de laboratoires
Soins préventifs et gestion des maladies chroniques
Les assureurs ont l'obligation de proposer des mutuelles incluant ces 10 garanties essentielles, mais en détail, les montants de remboursement peuvent varier d'une offre à l'autre.
Ces soins minimums peuvent aussi être complétés d'une couverture additionnelle, (certains états peuvent imposer des garanties additionnelles) :
Soins dentaires
Soins ophtalmologiques
Dépenses de contraception
Soins et conseils liés à l'allaitement
Qu'est-ce que le système de marketplace mis en place par l'Obamacare ?
Les américains disposent d'une “marketplace” où ils peuvent consulter les assurances santé compatibles avec l'ACA (les assurances sont listées sur le site healthcare.gov) . Des indicateurs appelés “metal level” permettent de voir le niveau de remboursement : Bronze, Silver, Gold, Platinum.
Ils indiquent simplement la part restant à la charge du patient et la part à la charge de l'assureur (via un système de franchise). Par exemple, le plan “Platinum” permet à l'assuré d'avoir un reste à charge très faible. Une grande majorité des assurés choisissent un plan Bronze ou Silver, beaucoup plus économiques.
| Assureur / Assuré | ||
|---|---|---|---|
| 60% / 40% Payé par l'assureur / Payé par l'assuré | ||
| 70% / 30% Payé par l'assureur / Payé par l'assuré | ||
| 80% / 20% Payé par l'assureur / Payé par l'assuré | ||
| 90% / 10% Payé par l'assureur / Payé par l'assuré |
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Le but de cette marketplace était de pouvoir permettre aux assurés de comparer les offres et de faire jouer la concurrence entre assureurs. L'administration Trump ayant supprimé les incitations financières à destination des assureurs pour être présent sur ces marketplace, leur nombre a diminué et les primes ont augmenté.
Obamacare : une meilleure protection pour les assurés
En dehors du minimum de 10 garanties essentiels (voir ci-dessus) que doivent comporter les assurances santé “ACA compatibles”, les assureurs ont également plusieurs obligations :
L'assureur doit vous couvrir même avec des maladies préexistantes : vous ne pouvez pas être refusé ni payer plus cher si vous avez une maladie préexistante. L'assureur ne peut pas non plus augmenter votre cotisation ou vous résilier en se basant sur votre état de santé
Droit aux soins préventifs : sans co-paiement ou co-assurance (système de partage de frais).
Les enfants peuvent rester sur l'assurance de leurs parents jusqu'à 26 ans. : Ceci même si l'enfant est marié, s'il quitte l'école ou le domicile familial, s'il s'agit d'un enfant adopté ou si l'enfant refuse une assurance proposée par son employeur.
L'assureur ne peut pas fixer un maximum de remboursement sur les garanties essentielles : (urgences, hospitalisation, soins ambulatoires, …)
L'assuré a le droit de recevoir un formulaire d'informations facile à comprendre concernant ses garanties. : Les compagnies doivent fournir un court résumé des garanties et un glossaire des termes utilisés
L'assuré ne peut se voir refuser une prise en charge suite à une erreur lors de sa souscription : : par exemple une faute dans son nom ou une erreur sur son adresse ou sa date de naissance.
L'assuré peut choisir son “primary care provider” (PCP). : Il s'agit d'un médecin ou d'une infirmière qui va suivre le patient de manière régulière pour des soins non urgents (équivalent du médecin traitant).
L'assuré est protégé contre des augmentations de tarif trop importantes : : l'assureur doit respecter la règle du 80/20 Medical Loss Ratio. 80% de la prime doit servir à rembourser les assurés. Les augmentations annuelles de plus de plus de 10% doivent être justifiées et si le Medical Loss Ratio n'est pas respecté, une partie de la prime doit être remboursée à l'assuré.
L'assuré peut faire appel d'une décision de l'assurance santé : : suite à un refus de prise en charge ou une résiliation, vous avez le droit d'en connaitre la raison et de faire appel de cette décision. Les assureurs doivent également décrire comment cette réclamation doit être faite et notamment dans les cas urgents.
Améliorations des soins préventifs grâce à l'Obamacare
Avant l'Obamacare, les assureurs avaient la possibilité d'exclure des assurés ayant des conditions préexistantes (très coûteux à assurer). Ces personnes se trouvaient donc sans assurance ou assuré mais pas sur les soins liés à leur maladie déjà existante.
La conséquence de ces exclusions étant que les assurés ne se soignant pas régulièrement, se retrouvent dans des conditions beaucoup plus graves aux urgences. Les soins de prévention, c'est à dire ce qui réduisent les probabilités de se retrouver dans un état grave ou aux urgences, sont couverts dans l'Obamacare. Les assurés ayant une condition préexistante ne sont désormais plus exclus.
Obamacare : quand s'assurer ?
Il n'est pas possible de s'assurer n'importe quand dans l'année. Les demandes de souscriptions à des assurances santé doivent se faire entre le 1er novembre et le 15 décembre pour une couverture démarrant au 1er janvier.
En cas de non souscription dans cette fenêtre de temps, il est possible de souscrire à une assurance santé court terme (“short term health insurance”), mais celle-ci présente de nombreux inconvénients :
Les conditions préexistantes ne sont pas couvertes
Les soins préventifs sont limités
Elles ne respectent pas les minima de garantie imposés par l'ACA (Affordable Care Act)
🔎 Assurance court terme : ces assurances "short term" peuvent aussi être adaptées pour une période entre deux emplois (lorsque l'employeur fournit l'assurance santé).
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Expatrié aux USA : une assurance conforme à l'Obamacare est-elle utile ?
Pour les expatriés aux USA, les assurances conformes à l'Affordable Care Act offrent des garanties minimum sur un certain nombre de types de dépenses. Ce type de contrats inclut généralement une franchise importante, ce qui n'est pas forcément toujours bien perçu par les expatriés français ayant l'habitude de ne pas avoir de reste à charge à payer de leur poche grâce à la sécurité sociale et à leur la mutuelle.
Contrairement aux assurances pour expatriés, les assurances locales américaines (conformes Obamacare) ne prennent rien en charge lors d'un séjour à l'étranger. La plupart des assurances santé internationales font aussi office d'assurance voyage en couvrant les frais de santé (maladies soudaines, urgences, hospitalisation) lors d'un déplacement à l'étranger.
Les assurances santés conçues pour les expatriés permettent aussi de s'assurer en complément de la CFE ce qui limite le montant des primes et permet d'être assuré par la sécurité sociale sans délai de carence lors d'un retour temporaire en France.
Obamacare : défaut d'assurance et amende
Lorsque l'Obamacare a été mis en place en 2014, la taxe était relativement faible : limitée à $95 par adulte et $47.50 par enfant avec un maximum de $285 par famille.
Cette amende a été augmentée en 2015 et en 2016. Elle correspond au maximum entre $695 par adulte (maximum $2085 par famille) ou 2.5% du revenu imposable (le calcul pouvant différer selon les états). La pénalité n'excède toutefois pas le coût d'une assurance santé minimum (“bronze-level”). Elle est appliquée au prorata de l'année si la personne a été assurée une partie de l'année.
Les réformes menées par Trump ont annulé cette taxe à partir de 2019. Cependant, la loi fédérale oblige toujours à être assuré et la taxe a été conservée par certains états :
Californie
District de Columbia (DC)
Massachusetts
New Jersey
Rhode Island
Obamacare avantages et inconvénients
Les avantages :
L'Obamacare permet de réduire de manière importante le nombre d'américains ou de résidents américains ne possédant pas d'assurance santé
Les personnes avec des conditions préexistantes sont couvertes
Les assurances santé sont plus accessibles en terme de prix
Un assuré ayant des dépenses de santé trop importantes ne peut être résilié par l'assureur
Davantage de soins préventifs sont couverts (permet aussi de limiter le coût des soins en traitant plus tôt et de manière plus régulière)
Un nombre important de médicaments génériques est pris en charge
Les inconvénients :
Certains assurés doivent payer des primes plus importantes du fait notamment que les personnes avec des conditions préexistantes sont couvertes
L'amende dans certains états pour les personnes non assurées et ne faisant pas partie des exceptions autorisées
La hausse de certaines taxes sur des matériels médicaux ou des médicaments
Une période de souscription courte (1er novembre au 15 décembre)
Un effet de seuil : les entreprises ayant plus de 50 salariés à temps plein doivent fournir une assurance santé à leurs employés. De nombreuses entreprises ont par conséquent réduit les heures travaillées de leur personnel pour éviter l'obligation d'assurance.
Les modification apportées à l'Obamacare par l'administration Trump
L'obligation d'assurance mise en place avec l'Obamacare n'a pas été modifiée. Cependant, l'administration Trump a apportées de nombreux changements à la politique menée par Obama :
Suppression des amendes liées à un défaut d'assurance (elle reste appliquée par quelques états)
Réduction de la période de souscription et les dépenses liées à la promotion de l'Obamacare
Diminution des subventions versées aux assureurs
Nouvelles règles fédérales permettant l'accès à des assurances moins chères mais ne répondant pas aux critères de garanties minimum imposées par l'Obamacare
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